CHIRURGIE DE LA ROTULE ET REEDUCATION

Comment corriger chirurgicalement l'instabilité rotulienne quand le traitement kinésithérapique a échoué? Les techniques sont nombreuses, parfois lourdes, j'en ai donc choisi une qui allie efficacité et agressivité modérée sur le genou...
Il s'agit de la reconstruction de l'aileron rotulien interne en utilisant un tendon musculaire, celui du demi-tendineux.
De part et d'autre de la rotule, on peut observer deux formations fibreuses, ligamentaires, appelées ailerons rotuliens.
Imaginons la tête d'un cheval, dirigée par le cavalier grâce à deux rènes; si l'on tire trop sur l'une d'entr'elles, et pas assez sur l'autre, le cheval va obliquer dans la direction de la main qui "tire trop fort"...
Il en est de même pour les aileros rotuliens: l'interne est distendu, et l'externe rétracté, entrainant donc la rotule vers l'extérieur.
La technique chirurgicale va donc consister à sectionner l'aileron rotulien externe, puis à "reconstruire" un aileron interne correctement tendu et efficace, pour que la rotule soit bien "réaxée".
On aura ainsi corrigé deux éléments-clé de l'instabilité rotulienne...
Ce geste peut être complété par une transposition interne de la tubérosité tibiale antérieure.

Ce traitement est souvent proposé à des sujets jeunes, plutôt des jeunes filles, ce qui met l'accent sur la necessité d'une technique "légère", avec les conséquences esthétiques les plus modérées possibles...
Les résultats sur l'instabilité rotulienne sont excellents, et bien entendu, la rééducation joue un grand rôle dans la réussite de l'intervention.

LA REEDUCATION APRES STABILISATION CHIRURGICALE DE LA ROTULE:
un protocole...

Les passages en italique sont plus "techniques", et destinés aux professionels surtout... Mais la page "techniques de renforcement musculaire"pourra je l'espère aider le néophyte à s'y retrouver.

J1 à J4 (Hospitalisation)

*L'appui immédiat est autorisé, dés le lendemain de l’intervention, avec les cannes anglaises.
*On va essater d' obtenir au plus vite le verrouillage du genou : contractions du quadriceps (écrase-coussin, co-contractions quadriceps/ischios).
*On débute aussi la récupération articulaire : petite mobilisation auto-passive en flexion (0°/40°).
*On luttera contre l' œdème, la douleur : cryothérapie, position déclive.

*Conseils de sortie : éviter tout piétinement, surélever le membre inférieur opéré en position assise ou couchée, glacer régulièrement le genou.
La marche avec appui est conseillée, avec modération, avec attelle et béquilles…

J5 à J15 (A la maison)

Chez lui, le patient continue à faire ses co-contractions, sa mobilisation auto-passive progressive sans aller jusqu’à la douleur, et sans dépasser 90°.
Il respecte les conseils de sortie évoqués ci-dessus.
Il accroît peu à peu son périmètre de marche…

 

J15 (Première consultation post-opératoire), à J30 . Le patient commence sa kinésithérapie.

*Amélioration de la trophicité : massages péri articulaires (culs-de-sac, cicatrices).
 *Il faut obtenir le verrouillage parfait du genou en extension : contraction du quadriceps (écrase-coussin, co-contractions).
*Faire en sorte que le genou plie à 90° à la fin de cette phase : mobilisation passive, activo-passive, arthromoteur…
*Lutte contre la douleur et l’œdème post-opératoires : Mise en déclive, cryothérapie++, physiothérapie…
* Réveil musculaire  du quadriceps: mobilisation de la rotule (verticalement, en dedans, mais jamais vers l’extérieur), recentrage avec stimulations du quadriceps, débordements d’énergie, courants excito-moteurs…
*Début de travail de la proprioceptivité (en décharge).
*Travail de la marche.

J 30 à J 90.

La marche se fait à présent sans attelle, le verrouillage du genou est acquis, et la flexion atteint ou dépasse 90°.
*Massages péri articulaires (culs-de-sac, cicatrices), mobilisation de la rotule.
*Récupération totale de la mobilité du genou : balnéothérapie éventuellement.
*Etirements des IJ, du droit antérieur…
*récupération musculaire :
Recentrage rotulien, travail du quadriceps (résistances manuelles sus rotuliennes, CCF (presse horizontale, de -10 à 50° pour limiter les contraintes fémoro-patellaires, à vitesse rapide…).
Renforcement des ischios jambiers (CCO-course interne, mode excentrique anti recurvatum éventuel), CCF…
Travail des rotateurs internes du genou.
Travail du triceps (s’oppose à l’hyper pression rotulienne induite par la freination excentrique du Q, par ex en descente d’escaliers).
 Commencer la bicyclette (sans résistance au départ).
Tonification des chaînes rotatoires parallèles du membre inférieur en chaîne fermée (ex : en décubitus dorsal)
Eviter le travail en mode  CCO du Q, surtout en EXT (contraintes fémoro-patellaires importantes).
Adopter le travail en mode CCF, entre 10° et 50° contraintes fémoro-patellaires faibles).
 .

J 90 ET AU DELA : arrêt de la rééducation.

La récupération articulaire est complète, la marche normale.
Reprise de l’entraînement du 4° au 6° mois en moyenne.
Reprise du sport : 6° au 8° mois.
 La compétition est reprise au bout d’un an.

Si on poursuit la rééducation :
Travail du Q en CCF, CCO (isocinétique à vitesses rapides et résistances faibles, au départ).
Renforcement des ischios jambiers (CCO, CCF…)
Travail des rotateurs internes du genou.
 Penser au bilan isocinétique afin de cibler les éventuels déficit musculaires.

Stepper, vélo, presse,…
Natation (pas de brasse), jogging progressif.
*Proprioceptivité +++ (travail de la synchronisation musculaire)

 

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Patrice IMPINNA - patimpinna@wanadoo.fr
Cabinet de kinésithérapie de la clinique Maussins-Nollet 75019 Paris